Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador
René Mendes*, Elizabeth Costa Dias**
MENDES, R. & DIAS, E.C. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saúde públ., S.Paulo, 25:
341-9, 1991. Ensaio de revisão sobre a evolução dos conceitos e práticas da medicina do trabalho à
saúde do trabalhador, passando pela saúde ocupacional. Busca-se responder às seguintes questões: quais
as características básicas da medicina do trabalho (na sua origem e na sua evolução); como e por que
evoluiu a medicina do trabalho para a saúde ocupacional; por que o modelo da saúde ocupacional se
mostrou insuficiente; em que contexto surge a saúde do trabalhador; quais as principais características da
saúde do trabalhador.
Descritores: Saúde ocupacional. Medicina ocupacional, história.
* Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Campinas, SP; Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)
** Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte, MG - Brasil.
Separatas/Reprints: R.Mendes - Av. Alfredo Belena, 190
- 10o andar - 30130 - Belo Horizonte, MG - Brasil.
Publicação finaciada pela FAPESP. Processo Medicina
90/4602-1
(1) Série comemorativa do 25o aniversário da Revista de Saúde Pública

Introdução

O presente artigo constitui um ensaio de revisão
sobre a evolução dos conceitos e práticas da medicina
do trabalho à saúde do trabalhador, passando pela
saúde ocupacional. O caráter de ensaio decorre da
natureza preliminar deste exercício, pois que tal caminhada
encontra-se em processo, e seu estudo está
limitado pela falta do distanciamento histórico e de
metodologias mais adequadas à sua abordagem.
Como artigo de revisão, tem sua base principal
em documentos disponíveis, porém não se limita à
literatura "cientifica", incipiente em estudos e trabalhos
que abordem o tema proposto. Incorpora as
discussões recentes deste processo que vêm se dando,
no âmbito da academia e no conjunto da sociedade.
O presente trabalha busca responder a algumas

Questões básicas, tais como:

- Quais as principais características da medicina
do trabalho (na sua origem e na sua evolução)?
- Como e por que evoluiu a medicina do trabalho
para a saúde ocupacional?
- Por que o modelo da saúde ocupacional se mostrou
insuficiente?
- Em que contexto surge a saúde do trabalhador?
- Quais as principais características da saúde do
trabalhador?
Muitas outras perguntas não menos importantes,
tanto de natureza epistemológica quanto prospectiva,
poderiam ser formuladas. Contudo, no presente trabalho,
a análise se restringirá a estas.
Principais características da medicina do
trabalho

A medicina do trabalho, enquanto especialidade
médica, surge na Inglaterra, na primeira metade do
século XIX, com a Revolução Industrial56.
Naquele momento, o consumo da força de trabalho,
resultante da submissão dos trabalhadores a um
processo acelerado e desumano de produção, exigiu
uma intervenção, sob pena de tornar inviável a sobrevivência
e reprodução do próprio processo.
Quando Robert Dernham, proprietário de uma fábrica
têxtil, preocupado com o fato de que seus operários
não dispunham de nenhum cuidado médico a
não ser aquele propiciado por instituições filantrópicas,
procurou o Dr. Robert Baker, seu médico, pedindo
que indicasse qual a maneira pela qual ele,
como empresário, poderia resolver tal situação,

Baker respondeu-lhe:
"Coloque no interior da sua fábrica o seu próprio
médico, que servirá de intermediário entre você, os
seus trabalhadores e o público. Deixe-o visitar a fábrica,
sala por sala, sempre que existam pessoas trabalhando,
de maneira que ele possa verificar o efeito do
trabalho sobre as pessoas. E se ele verificar que qualquer
dos trabalhadores está sofrendo a influência de
causas que possam ser prevenidas, a ele competirá fazer
tal prevenção. Dessa forma você poderá dizer: meu
médico é a minha defesa, pois a ele dei toda a minha
autoridade no que diz respeito à proteção da saúde e
das condições físicas dos meus operários; se algum
deles vier a sofrer qualquer alteração da saúde, o médico
unicamente é que deve ser responsabilizado".
A resposta do empregador foi a de contratar Baker
para trabalhar na sua fábrica, surgindo assim, em
1830, o primeiro serviço de medicina do trabalho40.
Na verdade, despontam na resposta do fundador
do primeiro serviço médico de empresa, os elementos
básicos da expectativa do capital quanto às finalidades

de tais serviços:
- deveriam ser serviços dirigidos por pessoas de
inteira confiança do empresário e que se dispusessem
a defendê-lo;
- deveriam ser serviços centrados na figura do
médico;
- a prevenção dos danos à saúde resultantes dos
riscos do trabalho deveria ser tarefa eminentemente
médica;
- a responsabilidade pela ocorrência dos problemas
de saúde ficava transferida ao médico.
A implantação de serviços baseados neste modelo
rapidamente expandiu-se por outros países, paralelamente
ao processo de industrialização e, posteriormente,
aos países periféricos, com a transnacionalização
da economia. A inexistência ou fragilidade
dos sistemas de assistência à saúde, quer como
expressão do seguro social, quer diretamente providos
pelo Estado, via serviços de saúde pública, fez
com que os serviços médicos de empresa passassem
a exercer um papel vicariante, consolidando, ao
mesmo tempo, sua vocação enquanto instrumento
de criar e manter a dependência do trabalhador (e
freqüentemente também de seus familiares), ao lado
do exercício direto do controle da força de trabalho.
A preocupação por prover serviços médicos aos
trabalhadores começa a se refletir no cenário internacional
também na agenda da Organização Internacional
do Trabalho (OIT), criada em 1919. Assim,
em 1953, através da Recomendação 97 sobre a
"Proteção da Saúde dos Trabalhadores", a Conferência
Internacional do Trabalho instava aos Estados
Membros da OIT que fomentassem a formação
de médicos do trabalho qualificados e o estudo da
organização de "Serviços de Medicina do Trabalho".
Em 1954, a OIT convocou um grupo de especialistas
para estudar as diretrizes gerais da organização
de "Serviços Médicos do Trabalho". Dois anos
mais tarde, o Conselho de Administração da OIT,
ao inscrever o tema na ordem-do-dia da Conferência
Internacional do Trabalho de 1958, substituiu a denominação
"Serviços Médicos do Trabalho" por
"Serviços de Medicina do Trabalho".
Com efeito, em 1959, a experiência dos países
industrializados transformou-se na Recomendação
11245, sobre "Serviços de Medicina do Trabalho",
aprovada pela Conferência Internacional do Trabalho.
Este primeiro instrumento normativo de âmbito
internacional passou a servir como referencial e
paradigma para o estabelecimento de diplomas legais
nacionais (onde aliás, baseia-se a norma brasileira).
Aborda aspectos que incluem a sua definição,
os métodos de aplicação da Recomendação, a organização
dos Serviços, suas funções, pessoal e instalações,
e meios de ação45.

Segundo a Recomendação 11245, "a expressão
'serviço de medicina do trabalho' designa um serviço
organizado nos locais de trabalho ou em suas
imediações, destinado a:
- assegurar a proteção dos trabalhadores contra
todo o risco que prejudique a sua saúde e que possa
resultar de seu trabalho ou das condições em que
este se efetue;
- contribuir à adaptação física e mental dos trabalhadores,
em particular pela adequação do trabalho
e pela sua colocação em lugares de trabalho correspondentes
às suas aptidões;
- contribuir ao estabelecimento e manutenção do
nível mais elevado possível do bem-estar físico e
mental dos trabalhadores"45.
Desta conceituação podem ser extraídas mais algumas
características da medicina do trabalho (além
das anteriormente identificadas, a propósito de sua
origem), assim como alguns questionamentos que
têm a ver com suas limitações, a saber:
- A medicina do trabalho constitui fundamentalmente
uma atividade médica, e o "locus" de sua
prática dá-se tipicamente nos locais de trabalho.
- Faz parte de sua razão de ser a tarefa de cuidar
da "adaptação física e mental dos trabalhadores",
supostamente contribuindo na colocação destes em
lugares ou tarefas correspondentes às aptidões. A
"adequação do trabalho ao trabalhador", limitada à
intervenção médica, restringe-se à seleção de candidatos
a emprego e à tentativa de adaptar os trabalhadores
às suas condições de trabalho, através de atividades
educativas.

- Atribui-se à medicina do trabalho a tarefa de
"contribuir ao estabelecimento e manutenção do
nivel mais elevado possível do bem-estar físico e
mental dos trabalhadores", conferindo-lhe um caráter
de onipotência, próprio da concepção positivista
da prática médica.
Esta visão de onipotência da medicina fica
exemplificada no discurso de Selby57, em 1939,
quando ao tratar da finalidade e da organização dos
serviços médicos de empresa, afirmava:
"It is the plant physician's privilege and duty to
cooperate (...) to conserve human values..."57.
ou nas palavras de Townsend59, em 1943:
"[Occupational Medicine] is concerned with every
phase of the health of the man behind the machine,
wheter it is the industrial dust in the air he breathes
or the food his wife has packed in his dinner pail. In
short, it is the problem of keeping the worker on the
job, and in good health, so that he can work at the
top efficiency."

Aliás, tanto a expectativa de promover a "adaptação"
do trabalhador ao trabalho, quanto a da "manutenção
de sua saúde", refletem a influência do pensamento
mecanicista na medicina científica e na fisiologia.
No campo das ciências da administração, o
mecanicismo vai sustentar o desenvolvimento da
"Administração Científica do Trabalho", onde os
princípios de Taylor, ampliados por Ford, encontram
na medicina do trabalho uma aliada para a
perseguição do seu "telos" último: a produtividade17.
Não é ao acaso que a Henry Ford tenha sido
atribuída a declaração de que "o corpo médico é a
seção de minha fábrica que me dá mais lucro" (citada
por Oliveira e Teixeira44).
A explicação é dada por Oliveira e Teixeira44 com

As seguites Palavras

"Em primeiro lugar, a seleção de pessoal, possibilitando
a escolha de uma mão-de-obra provavelmente
menos geradora de problemas futuros como
o absentismo e suas conseqüências (interrupção da
produção, gastos com obrigações sociais, etc.). Em
segundo lugar, o controle deste absentismo na força
de trabalho já empregada, analisando os casos de
doenças, faltas, licenças, obviamente com mais cuidado
e maior controle por parte da empresa do que
quando esta função é desempenhada por serviços
médicos externos a ela, por exemplo, da Previdência
Social. Outro aspecto é a possibilidade de obter um
retorno mais rápido da força de trabalho à produção,
na medida em que um serviço próprio tem a possibilidade
de um funcionamento mais eficaz nesse
sentido, do que habitualmente 'morosas' e 'deficientes'
redes previdenciárias e estatais, ou mesmo a
prática liberal sem articulação com a empresa."
Como e por que evoluiu a medicina do
trabalho para a saúde ocupacional?
O preço pago pelos trabalhadores em permanecer
nas indústrias durante os anos da II Guerra Mundial,
em condições extremamente adversas e em intensidade
de trabalho extenuante, foi - em algumas categorias
- tão pesado e doloroso quanto o da própria
guerra. Sobretudo porque, terminado o conflito bélico,
o gigantesco esforço industrial do pós-guerra
estava recém iniciando.
Num contexto econômico e político como o da
guerra e o do pós-guerra, o custo provocado pela
perda de vidas - abruptamente por acidentes do trabalho,
ou mais insidiosamente por doenças do trabalho
- começou a ser também sentido tanto pelos
empregadores (ávidos de mão-de-obra produtiva),
quanto pelas companhias de seguro, às voltas com o
pagamento de pesadas indenizações por incapacidade
provocada pelo trabalho.

A tecnologia industrial evoluira de forma acelerada,
traduzida pelo desenvolvimento de novos processos
industriais, novos equipamentos, e pela síntese
de novos produtos químicos, simultaneamente
ao rearranjo de uma nova divisão internacional do
trabalho.
Entre muitos outros desdobramentos deste processo,
desvela-se a relativa impotência da medicina
do trabalho para intervir sobre os problemas de saúde
causados pelos processos de produção. Crescem
a insatisfação e o questionamento dos trabalhadores
- ainda que apenas 'objeto' das ações - e dos empregadores,
onerados pelos custos diretos e indiretos
dos agravos à saúde de seus empregados.

A resposta, racional, "científica" e aparentemente
inquestionável traduz-se na ampliação da atuação
médica direcionada ao trabalhador, pela intervenção
sobre o ambiente, com o instrumental oferecido por
outras disciplinas e outras profissões.

A "Saúde Ocupacional" surge, sobretudo, dentro
das grandes empresas, com o traço da multi e
interdisciplinaridade, com a organização de equipes
progressivamente multi-profissionais, e a ênfase na
higiene "industrial", refletindo a origem histórica
dos serviços médicos e o lugar de destaque da indústria
nos países "industrializados"..

Nada mais oportuno que citar, textualmente, esta
característica inovadora da saúde ocupacional, nas
palavras de Hussey26 quando, em 1947, discutia um
artigo sobre o lugar da engenharia na saúde
ocupacional:
"

This whole subject of Occupational Health is
analogous to a three-legged stool, one leg representing
medical science, one representing engineering
and chemical science and one representing social
sciences...Up to the present we have been trying to
balance ourselves on two legs and in some instances
on one leg. It is a very uncomfortable position and
one that cannot get us very far and certainly will
lead, as it has, to fatigue."

A racionalidade "científica" da atuação
multiprofissional e a estratégia de intervir nos locais
de trabalho, com a finalidade de controlar os riscos
ambientais, refletem a influência das escolas de saúde
pública, onde as questões de saúde e trabalho já
vinham sendo estudadas há algum tempo. Na metade
deste século intensificam-se o ensino e a pesquisa
dos problemas de saúde ocupacional nas escolas
de saúde pública - principalmente nos Estados Unidos
(Harvard, Johns Hopkins, Michigan, e
Pittsburgh) - com forte matiz ambiental.

Assim, de um lado a saúde ocupacional passa a
ser considerada como um ramo da saúde ambiental
(como, aliás aconteceu também na Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo); de
outro, desenvolvem-se fortes unidades de higiene
"'industrial", através de "grants" e contratos de serviços
com grandes empresas. No estabelecimento
da higiene ocupacional nestes centros acadêmicos e
em instituições governamentais de projeção, os nomes
de Theodore Hatch, Phillip Drinker, Herbert
Stokinger e John Bloomfield, entre outros, passam a
constituir referência obrigatória3,56.
Contudo, o desenvolvimento da saúde ambiental/
saúde ocupacional nas escolas de saúde pública dos
Estados Unidos, centrado na higiene ocupacional,
deu-se, não de forma complementar, mas acompanhado
de uma relativa desqualificação do enfoque
médico e epidemiológico da relação trabalho-saúde.
Vale lembrar que havia sido Alice Hamilton -
médica pioneira nos estudos das doenças profissionais
- quem dera, de 1919 a 1935, projeção à Universidade
Harvard, ao enfocar os problemas de saúde
do trabalhador sob o ângulo médicoepidemiológico.

Assim fez Anna Baetjer, que por
mais de 60 anos dedicou-se aos estudos da patologia
do trabalho na Escola de Saúde Pública da Universidade
Johns Hopkins. E assim foi com muitos
outros centros3,24,25,56.

No Brasil, a adoção e o desenvolvimento da saúde
ocupacional deram-se tardiamente, estendendose
em várias direções. Reproduzem, aliás, o processo
ocorrido nos países do Primeiro Mundo.

Na vertente acadêmica, destaca-se a Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo, que
dentro do Departamento de Saúde Ambiental, cria
uma "área de Saúde Ocupacional", e estende de forma
especial sua influência como centro irradiador
do conhecimento, via cursos de especialização e,
principalmente, via pós-graduação (mestrado e doutorado).
Com efeito, este modelo foi reproduzido
em outras instituições de ensino e pesquisa, em especial
em nível de alguns departamentos de medicina
preventiva e social de escolas médicas.

Nas instituições, a marca mais característica expressa-
se na criação da Fundação Jorge Duprat
Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho
(FUNDACENTRO), versão nacional dos modelos
de "Institutos" de Saúde Ocupacional desenvolvidos
no exterior, a partir da década de 50, entre eles,
os de Helsinque, Estocolmo, Praga, Budapeste,
Zagreb, Madrid, o NIOSH em Cincinnati, Lima e
de Santiago do Chile.

Na legislação, expressou-se na regulamentação do
Capítulo V da Consolidação das Leis do Trabalho
(CLT), reformada na década de 70, principalmente
nas normas relativas à obrigatoriedade de equipes
técnicas multidisciplinares nos locais de trabalho
(atual Norma Regulamentadora 4 da Portaria 3214/
78); na avaliação quantitativa de riscos ambientais e
adoção de "limites de tolerância" (Normas
Regulamentadoras 7 e 15), entre outras. Apesar das
mudanças estabelecidas na legislação trabalhista,
foram mantidas na legislação previdenciária/
acidentária as características básicas de uma prática
medicalizada, de cunho individual, e voltada exclusivamente
para os trabalhadores engajados no setor
formal de trabalho.

Caberia, ao encerrar esta parte, saber porque o
modelo da saúde ocupacional - desenvolvido para
atender a uma necessidade da produção - não conseguiu
atingir os objetivos propostos. Dentre os fatores
que poderiam ser listados para explicar sua insuficiência,
estão:
- o modelo mantém o referencial da medicina do
trabalho firmado no mecanicismo;
- não concretiza o apelo à interdisciplinaridade:
as atividades apenas se justapõem de maneira desarticulada
e são dificultadas pelas lutas corporativas;
- a capacitação de recursos humanos, a produção
de conhecimento e de tecnologia de intervenção não
acompanham o ritmo da transformação dos processos
de trabalho;
- o modelo, apesar de enfocar a questão no coletivo
de trabalhadores, continua a abordá-los como
"objeto" das ações de saúde;
- a manutenção da saúde ocupacional no âmbito
do trabalho, em detrimento do setor saúde.
A insuficiência da saúde ocupacional e o
surgimento da saúde do trabalhador.

A insuficiência do modelo da saúde ocupacional
não constitui fenômeno pontual e isolado. Antes, foi
e continua sendo um processo que, embora guarde
uma certa especificidade do campo das relações entre
trabalho e saúde, tem sua origem e desenvolvimento
determinados por cenários políticos e sociais
mais amplos e complexos.

Além disto, ainda que este processo tenha traços
comuns que lhe conferem uma certa universalidade,
ele ocorre em ritmo e natureza próprios, refletindo a
diversidade dos mundos políticos e sociais, e as distintas
maneiras de os setores trabalho e saúde se
organizarem.

Em que cenário a insuficiência deste modelo se
evidencia?

Um movimento social renovado, revigorado e
redirecionado surge nos países industrializados do
mundo ocidental - notadamente Alemanha, França,
Inglaterra, Estados Unidos e Itália - mas que se espraia
mundo afora. São os anos da segunda metade
da década de 60, (maio de 1968 tipifica a
exteriorização deste fenômeno) marcados pelo
questionamento do sentido da vida, o valor da liberdade,
o significado do trabalho na vida, o uso do
corpo, e a denúncia do obsoletismo de valores já
sem significado para a nova geração. Estes
questionamentos abalaram a confiança no Estado e
puseram em xeque o lado "sagrado" e "místico" do
trabalho - cultivado no pensamento cristão e necessário
na sociedade capitalista.

Este processo leva, em alguns países, à exigência
da participação dos trabalhadores nas questões de
saúde e segurança. Elas, mais que quaisquer outras, tipificavam
situações concretas do cotidiano dos trabalhadores,
expressas em sofrimento, doença e morte5, 53.
Como resposta ao movimento social e dos trabalhadores,
novas políticas sociais tomam a roupagem
de lei, introduzindo significativas mudanças na legislação
do trabalho e, em especial, nos aspectos de
saúde e segurança do trabalhador. Assim, por exemplo,
na Itália, a Lei 300, de 20 de maio de 1970
("Norme per la libertá e la dignitá dei lavoratori,
delia liberta sindicale e dell'attivitá sindícale nei
luoghi di lavoro"), mais conhecida como "Estatuto
dos Trabalhadores", incorpora princípios fundamentais
da agenda do movimento de trabalhadores, tais
como a não delegação da vigilância da saúde ao
Estado, a não monetização do risco, a validação do
saber dos trabalhadores e a realização de estudos e
investigações independentes, o acompanhamento da
fiscalização, e o melhoramento das condições e dos
ambientes de trabalho1, 4, 36, 46, 51.

Conquistas básicas de natureza semelhante, com
algumas peculiaridades próprias de contextos político-
sociais distintos, foram também sendo alcançados
pelos trabalhadores norte-americanos (a partir
da nova lei de 1970), ingleses (a partir de 1974),
suecos (a partir de 1974), franceses (a partir de
1976), noruegueses (1977), canadenses (1978), entre
outros36, 46, 55.

Toda esta nova legislação tem como pilares comuns
o reconhecimento do exercício de direitos
fundamentais dos trabalhadores, entre eles, o direito
à informação (sobre a natureza dos riscos, as medidas
de controle que estão sendo adotadas pelo empregador,
os resultados de exames médicos e de
avaliações ambientais, e outros; o direito à recusa ao
trabalho em condições de risco grave para a saúde
ou a vida; o direito à consulta prévia aos trabalhadores,
pelos empregadores, antes de mudanças de tecnologia,
métodos, processos e formas de organização
do trabalho: e o estabelecimento de mecanismos
de participação, desde a escolha de tecnologias,
até, em alguns países, a escolha dos profissionais
que irão atuar nos serviços de saúde no trabalho1,3,5,43,46,51,55.
A década de 70 testemunha profundas mudanças
nos processos de trabalho. Num sentido mais
"macro", observa-se uma forte tendência de
"terciarização" da economia dos países desenvolvidos,
isto é, o início de declínio do setor secundário
(indústria), e o crescimento acentuado do setor
terciario (serviços), com óbvia mudança do perfil da
força de trabalho empregada10, 50.
Ocorre um processo de transferência de indústrias
para o Terceiro Mundo, - uma verdadeira
transnacionalização da economia - principalmente
daquelas que provocam poluição ambiental ou risco
para a saúde (ex.: asbesto, chumbo, agrotóxicos, e
outros), e das que requerem muita mão-de-obra, com
baixa tecnologia, como é o caso típico das
"maquiladoras", que rapidamente se instalam nas
"zonas livres" ou "francas", mundo afora. Os países
do Terceiro Mundo, afligidos pela elevação dos preços
do petróleo e pressionados pela recessão que se
instala universalmente, buscam o desenvolvimento
econômico a qualquer custo, aceitando e estimulando
esta transferência, supostamente capaz de amenizar
o desemprego e gerar divisas8, 31, 37.

Num nível mais "micro", observa-se a rápida implantação
de novas tecnologias, entre as quais podem
ser destacadas duas vertentes que se completam:
a automação (máquinas de controle numérico,
robots, e outros) e a informatização50, 60.

Apesar de a automação e a informatização virem
cercadas de uma certa aura mítica de se constituirem
na "última palavra da ciência a serviço do homem",
elas introduziram, na verdade, profundas modificações
na organização do trabalho. Por exemplo, permitiram
ao capital diminuir sua dependência dos
trabalhadores, ao mesmo tempo em que aumentaram
a possibilidade de controle. Ressurge, com vigor
redobrado, o taylorismo, através de dois de seus
princípios básicos: o da primazia da gerência (via
apropriação do conhecimento operário e pela interferência
direta nos métodos e processos), e o da
importância do planejamento e controle do trabalho17,
60.

Contudo, se de um lado o capital busca reeditar
as bases da "administração científica do trabalho",
agora mais sofisticada, de outro, abre espaço a formas
de "resistência" desenvolvidas pelos trabalhadores.

Como conseqüência, são desenvolvidas, nos
países escandinavos, experiências idos "grupos semiautônomos",
na Volvo e Saab, numa perspectiva de
ampliar a participação dos trabalhadores, diminuindo
os enfrentamentos.

No campo das idéias sobre saúde, predominava,
até os anos'70, a concepção positivista de que a
Medicina teria ampla autonomia e estaria no mesmo
nível que outros subsistemas - como o econômico, o
político, o educacional - e a suposição de que seria
possível transformar a sociedade a partir de qualquer
desses setores20.

Esta visão de mundo sustenta a teoria da
multicausalidade do processo saúde-doença, onde
os fatores de risco do adoecer e morrer são considerados
com o mesmo valor ou potencial de agressão
ao homem, visto este como "hospedeiro". A prática
da saúde ocupacional assenta-se sobre esta concepção.

Entretanto, a partir do final dos anos'60, começam
a aparecer críticas a esta concepção e a denúncia
dos efeitos negativos da medicalização e do caráter
ideológico e reprodutor das instituições médicas,
com a proposta de desmedicalização da sociedade18,20,42.

No campo da prática médica, surgem programas
alternativos de auto-cuidado de saúde, de assistência
primária, de extensão de cobertura, de
revitalização da medicina tradicional, uso de tecnologia
simplificada, e ênfase na participação comunitária20.

Apesar da "apropriação" pelo Estado de algumas
destas alternativas, surgidas da crítica às instituições
médicas, e do fracasso relativo dessas medidas, elas
revitalizam a discussão teórica sobre a articulação
da saúde na sociedade20,42.

Nesse intenso processo social de discussões teóricas
e de práticas alternativas, ganha corpo a teoria
da determinação social do processo saúde-doença,
cuja centralidade colocada no trabalho - enquanto
organizador da vida social - contribui para aumentar
os questionamentos à medicina do trabalho e à saúde
ocupacionall5,30,58.

As críticas tornam-se mais contundentes, à medida
que surgem, em nível da rede pública de serviços
de saúde, programas de assistência aos trabalhadores,
com ativa participação destes, e das suas organizações.

Os programas contribuem para desvelar o
impacto do trabalho sobre a saúde, questionam as
práticas dos serviços de medicina do trabalho nas
empresas e instrumentalizam os trabalhadores nas
suas reivindicações por melhores condições de saúde13,15,19,32,33,41,47,58
Neste processo de questionamento da prática médica
e gestação de uma nova prática, alguns pensadores
tiveram papel de destaque. Entre eles, Polack48
com suas idéias radicais, de que "a medicina no
modo de produção capitalista é a medicina do capital";
Berlinguer5, que trabalhou ativamente a questão
da saúde do trabalhador no movimento da Reforma
Sanitária italiana; e Foucault18,20, ao dissecar
questões nevrálgicas da prática médica, desnudando
o poder e o controle, tão bem representados na medicina
do trabalho.

Quais as conseqüências deste intenso processo
social de mudanças sobre a aparente hegemonia do
"modelo da saúde ocupacional"?
E possível identificar, entre outras:
- Os trabalhadores explicitam sua desconfiança
nos procedimentos técnicos e éticos dos profissionais
dos serviços de saúde ocupacional (segurança,
higiene e medicina do trabalho); estes têm uma
enorme dificuldade em lidar com o "novo", mormente
naquilo que significou perda de poder e
hegemonia5,16,39,51.
- O exercício da participação do trabalhador em
questões de saúde pôs em xeque, em muitos casos,
conceitos e procedimentos amplamente consagrados
pela saúde ocupacional, como por exemplo, o valor
e a ética de exames médicos pré-admissionais e periódicos,
utilizados, segundo a denúncia dos trabalhadores,
para práticas altamente discriminatórias28.
- Desmorona o mito dos "limites de tolerância"
que fundamentou a lógica da saúde ocupacional
(principalmente higiene e toxicologia) por mais de
50 anos. A fundamentação científica é questionada
(para não dizer desmoralizada); o conceito de "exposição
segura" é abalado; e os estudos de efeitos
comportamentais provocados pela exposição a baixas
doses de chumbo e de solventes orgânicos, põem
em xeque os critérios de "proteção de saúde" que
vigiram nos países industrializados ocidentais até há
pouco6,9,14,21,29,54.

- À medida em que a organização do trabalho
amplia sua importância na relação trabalho/saúde,
requerem-se novas estratégias para a modificação
de condições de trabalho, que "atropelam" a Saúde
Ocupacional (até então trabalhando na lógica
"ambiental")23.

- A utilização de novas tecnologias - em especial
as que introduzem a automação e a informatização
nos processos de trabalho - embora possa contribuir
para o melhoramento das condições de trabalho.
acabam introduzindo novos riscos à saúde, quase
sempre decorrentes da organização do trabalho, e
portanto, de difícil "medicalização"

- As modificações dos processos de trabalho em
nível "macro" (terciarização da economia), e
"micro" (automação e informatização), acrescentados
à eliminação dos riscos nas antigas condições
de trabalho, provocam um deslocamento do perfil
de morbidade causada pelo trabalho: as doenças
profissionais clássicas tendem a desaparecer, e a
preocupação desloca-se para as outras "doenças relacionadas
com o trabalho" (work related diseases).

Passam a ser valorizadas as doenças cardiovasculares
(hipertensão arterial e doença coronariana), os
distúrbios mentais, o estresse e o câncer, entre outras.
Desloca-se, assim, a vocação da saúde
ocupacional, passando esta a se ocupar da "promoção
de saúde", cuja estratégia principal é a de, através
de um processo de educação, modificar o comportamento
das pessoas e seu "estilo de
vida"10,22,34,35.

- Na verdade, esta nova exigência colocada à
saúde ocupacional nos países desenvolvidos e nas
grandes corporações no Terceiro Mundo, se superpõe
àquelas existentes na imensa maioria dos estabelecimentos
de trabalho (pequenos e médios) e na economia
informal, onde permanecem as condições de
risco para a saúde dos trabalhadores, com os problemas
clássicos e graves, até hoje não solucionados
pelos modelos utilizados.

Características da saúde do trabalhador
Do intenso processo social de mudança, ocorrido
no mundo ocidental nos últimos vinte anos, foram
mencionados, anteriormente, alguns aspectos que,
no âmbito das relações trabalho x saúde, conformaram
a saúde do trabalhador.

Como característica básica desta nova prática,
destaca-se a de ser um campo em construção no
espaço da saúde pública. Assim, sua descrição
constitui, antes, uma tentativa de aproximação de
um objeto e de uma prática, com vistas a contribuir
para sua consolidação enquanto área19,58.
O objeto da saúde do trabalhador pode ser definido
como o processo saúde e doença dos grupos humanos,
em sua relação com o trabalho. Representa
um esforço de compreensão deste processo - como
e porque ocorre - e do desenvolvimento de alternativas
de intervenção que levem à transformação em
direção à apropriação pelos trabalhadores, da dimensão
humana do trabalho, numa perspectiva
teleológica.

Nessa trajetória, a saúde do trabalhador rompe
com a concepção hegemônica que estabelece um
vínculo causai entre a doença e um agente específico,
ou a um grupo de fatores de risco presentes no
ambiente de trabalho e tenta superar o enfoque que
situa sua determinação no social, reduzido ao processo
produtivo, desconsiderando a subjetividade15,'
30,58.

Apesar das dificuldades teórico-metodológicas
enfrentadas, a saúde do trabalhador busca a explicação
sobre o adoecer e o morrer das pessoas, dos
trabalhadores em particular, através do estudo dos
processos de trabalho, de forma articulada com o
conjunto de valores, crenças e idéias, as representações
sociais, e a possibilidade de consumo de bens e
serviços, na "moderna" civilização urbano-industrial15.
Nessa perspectiva, e com as limitações assinaladas,
a saúde do trabalhador considera o trabalho,
enquanto organizador da vida social, como o espaço
de dominação e submissão do trabalhador pelo capital,
mas, igualmente, de resistência, de constituição,
e do fazer histórico. Nesta história os trabalhadores
assumem o papel de atores, de sujeitos capazes
de pensar e de se pensarem, produzindo uma experiência
própria, no conjunto das representações da
sociedade15,53.

No âmbito das relações saúde x trabalho, os trabalhadores
buscam o controle sobre as condições e
os ambientes de trabalho, para torná-los mais "saudáveis".
É um processo lento, contraditório, desigual
no conjunto da classe trabalhadora, dependente
de sua inserção no processo produtivo e do contexto
sócio-político de uma determinada sociedade43,53.
Assim, a saúde do trabalhador apresenta expressões
diferentes segundo a época e o país, e diferenciada
dentro do próprio país, como pode ser observado
na Itália, na Escandinávia, no Canadá, ou no
Brasil. Porém, apesar das diferenças, mantém os
mesmos princípios - trabalhadores buscam ser reconhecidos
em seu saber, questionam as alterações nos
processos de trabalho, particularmente a adoção de
novas tecnologias, exercitam o direitto à informação
e a recusa ao trabalho perigoso ou arriscado à Saúde
1,4,5,43,46

Na implementação deste "novo" modo de lidar
com as questões de saúde relacionadas ao trabalho,
os trabalhadores contam com dois apoios importantes:
uma assessoria técnica especializada e o suporte,
ainda que limitado, dos serviços públicos estatais
de saúde.

No Brasil surge a assessoria sindical feita por
profissionais comprometidos com a luta dos trabalhadores,
que individualmente ou através de organizações
como o Departamento Intersindical de Estudos
e Pesquisas de Saúde e dos Ambientes de Trabalho
(DIESAT) e o Instituto Nacional de Saúde no
Trabalho (INST), no caso do Brasil, estudando os
ambientes e condições de trabalho, levantando riscos
e constatando danos para a saúde; decodificando o
saber acumulado, num processo contínuo de socialização
da informação; resgatando e sistematizando o
saber operário, vivenciando, na essência, a relação
pedagógica educador-educando16,27,52.

Também pode ser constatada a contribuição ao
desenvolvimento da área de saúde do trabalhador,
trazida pelos técnicos que em nível das instituições
públicas - as Universidades e Institutos de Pesquisa,
a rede de Serviços de Saúde e fiscalização do trabalho
- somam esforços na luta por melhores condições
de saúde e trabalho, através da capacitação
profissional, da produção do conhecimento, da prestação
de serviços e da fiscalização das exigências
legais13,19,47,58.

Como características desta "nova prática" cabe
ainda mencionar o esforço que vem sendo empreendido
no campo da saúde do trabalhador para integrar
as dimensões do individual x coletivo, do biológico
x social, do técnico x político, do particular x
geral. E um exercício fascinante, ao qual têm se dedicado
os profissionais de saúde e os trabalhadores, que
parece apontar uma saída para a grave crise da "ciência
médica" ou das "ciências da saúde", neste final de
século. Os cânones clássicos colocados a partir de
formas fragmentadas de ver e estudar o mundo, se
contribuiram para o aprofundamento do conhecimento
em níveis inimagináveis, estão a necessitar de uma
nova abordagem que consiga reuní-los, articulá-los,
colocando-os a serviço dos homens.

No Brasil, a emergência da saúde do trabalhador
pode ser identificada no início dos anos'80, no contexto
da transição democrática, em sintonia com o
que ocorre no mundo ocidental.

Entre suas características básicas, destacam-se:
- Ganha corpo um novo pensar sobre o processo
saúde-doença, e o papel exercido pelo trabalho na
sua determinação2,15,49,58.

- Há o desvelamento circunscrito, porém
inquestionável, de um adoecer e morrer dos trabalhadores,
caracterizado por verdadeiras "epidemias",
tanto de doenças profissionais clássicas (intoxicação
por chumbo, mercúrio, benzeno, e a silicose), quanto
de "novas" doenças relacionadas ao trabalho,
como a LER (lesões por esforços repetitivos), por
exemplo16,47,52.

- São denunciadas as políticas públicas e o sistema
de saúde, incapazes de dar respostas às necessidades
de saúde da população, e dos trabalhadores,
em especial12,49.

- Surgem novas práticas sindicais em saúde,
traduzidas em reivindicações de melhores condições
de trabalho, através da ampliação do debate, circulação
de informações, inclusão de, pautas específicas
nas negociações coletivas, da reformulação do trabalho
das Comissões Internas de Prevenção de Acidentes
(CIPAs), no bojo da emergência do novo
sindicalismo16,27.

Este processo social se desdobrou em uma série
de iniciativas e se expressou nas discussões da VIII
Conferência Nacional de Saúde, na realização da I
Conferência Nacional de Saúde dos Trabalhadores,
e foi decisivo para a mudança de enfoque
estabelecida na nova Constituição Federal de 1988.
Mais recentemente, a denominação "saúde do trabalhador"
aparece, também, incorporada na nova Lei
Orgânica de Saúde, que estabelece sua conceituação
e define as competências do Sistema Único de Saúde
neste campo7,11,12,38.

À guisa de conclusão retoma-se a idéia expressa
na Introdução deste ensaio.
A caminhada da medicina do trabalho à saúde do
trabalhador encontra-se em processo. Sua história
pode ser contada em diferentes versões, porém com
a certeza de que é construída por homens que buscam
viver. Livres.

MENDES, R. & DIAS, E.C. [From occupational medicine
to workers' health]. Rev. Saúde públ, S. Paulo, 25:
341-9, 1991. The evolution of the concepts and practice
of occupational medicine, occupational health and workers'
health is tentatively reviewed. An attemp is made to
answer the following questions: what were the major
characteristics of occupational medicine